Puanlama:
0-Hiç
1-Biraz
2-Orta derecede
3-Çok fazla
4-Aşırı derecede
**Düşünceler ve Duygular
1. Üzüntülü ya da neşesizim.
2. Mutsuz ya da umutsuz hissediyorum.
3. Ağlama nöbetleri var ve ağlamaklıyım.
4. Cesaretsiz hissediyorum.
5. Çaresiz hissediyorum.
6. Özgüvenim düşük.
7. Değersiz ve yetersiz hissediyorum.
8. Suçluluk ya da utanç duyuyorum.
9. Kendimi eleştiriyor ya da suçluyorum.
10. Karar vermede güçlük çekiyorum.
Aktiviteler ve Kişisel İlişkiler
11. Aile, arkadaşlar ve iş arkadaşlarına yönelik ilgi kaybım var.
12. Yalnızlık çekiyorum.
13. Aile ya da arkadaşlarla daha az zaman geçiriyorum.
14. Motivasyon eksikliği duyuyorum.
15. İşte ve diğer aktivitelerde ilgi kaybım var.
16. Yaşamdan zevk almıyorum, tatmin olamıyorum.
17. İş ve diğer aktivitelerden kaçınıyorum.
Fiziksel Belirtiler
18. Yorgun hissediyorum.
19. Uykuya güç dalıyorum ya da çok fazla uyuyorum.
20. Azalmış ya da artmış iştahım var.
21. Cinsel istek kaybım var.
22. Sağlığım hakkında endişeleniyorum.
İntihar İsteği
23. İntihar düşüncem var.
24. Hayatımı sona erdirmek istiyorum.
25. Kendime zarar verme planım var.
Burns’e göre eğer puanınız 10’un üzerinde ise depresyonun üstesinden gelmek için düşüncelerinizin farkına varmanız, bunu tek başına yapamıyorsanız mutlaka bir profesyonele gitmeniz gerekir. İntihar eğiliminde olanların ise hemen bir ruh sağlığı uzmanına başvurması gerekiyor.
Dilerim derdim affıma vesile olur..
Yürüyorsam düşe kalka, bil ki ısrarımdan..